國家醫保局有關負責人介紹，根據定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協議，在這家定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員就獲得醫保支付資格，同時也納入醫保監管范圍。主要包括兩大類：

 

第一類是醫院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。

 

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

 

相關人員自然年度內記分達12分將終止醫保支付資格

 

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：

 

相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

 

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。

 

一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

 

記分處理和相應措施全國聯網聯動

 

一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

 

加上三醫聯動形成監管合力

 

國家醫保局有關負責人介紹，將醫保支付資格管理制度作為加強醫保、醫療、醫藥的三醫聯動和協同治理的重要抓手。醫保部門將把記分和暫停、終止人員有關情況通報衛健部門和藥監部門，由其按照職責對相關人員加強管理，共同形成監管合力。

 

“一人一檔”全面記錄遵守醫保相關法律法規情況

 

從長遠考慮，醫保部門將為定點醫藥機構相關人員建立“一人一檔”醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份代碼，這個代碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

 

通過建立醫保支付資格管理制度有效遏制醫保基金濫用現象

 

國家醫保局有關負責人表示，在過往的監管工作中，無法精準監管到人，是醫保部門所面臨的一個突出難題。醫保查處了大量違法違規案件，由于只能處理到機構，而對于違法違規的個人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個人違法違規成本較低，僅處理機構，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業。醫保支付資格管理制度將監管對象由定點醫藥機構延伸至醫務人員和藥店經營管理人員，真正實現“監管到人”，將極大提高醫保基金監管工作的精準性和震懾力。

 

發布會上，國家醫保局有關負責人還介紹，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。其中，根據大數據模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫藥機構就達到185家，查出涉嫌違規金額8.1億元，查實欺詐騙保機構111家。今年1至8月份，全國各級醫保部門共追回醫保資金136.6億元。

 

今年的醫保基金監管工作將更加注重監管的系統性、整體性、協同性，積極探索創新監管方式，著力建立健全醫保基金監管長效機制。近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止，傳統監管模式只能處罰醫藥機構、無法“監管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵規守法者也不公平。通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫保基金濫用現象。